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穿牙槽嵴上颌窦底提升术研究进展

2020-12-23 20:01:14
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作者:滨州医学院(黄婉如);烟台市口腔医院(柳忠豪)

上颌窦底提升术是通过提升上颌窦底壁的黏膜,形成容纳血液和骨移植材料的空间,从而满足种植时垂直骨量的需求。常用技术包括Boyne在1980年提出的上颌窦底外提升术和Summers在1994年提出的上颌窦底内提升术。上颌窦底内提升术是经过预备后的种植窝,连同上颌窦底一起提升。

预备的种植窝距窦底约1mm,然后用骨凿断裂上颌窦底。将骨移植材料轻轻压入在上颌窦底黏膜下所创造的空间或是让空腔充满血液,最后植入种植体。与上颌窦底外提升术相比,上颌窦底内提升术的主要优点是创伤小,手术耗时短,术后不适感较轻;缺点是盲探下操作,提升范围与幅度有限,上颌窦底黏膜穿孔不易预防和发现。本文将对上颌窦底内提升术相关的适应症选择、骨移植方案及常见并发症等作一综述。

1.适应症的把握

1.1剩余牙槽骨高度

上颌后区剩余牙槽骨高度(residualboneheight,RBH)对上颌窦底提升后种植体的存留率起重要作用,一般认为上颌窦底内提升术主要适用于轻度骨高度不足、上颌窦底较为平坦等情况。国际口腔种植学会(ITI)临床指南指出:当种植位点的牙槽嵴宽度充分、RBH≥5mm,且上颌窦底形态相对平坦时,推荐应用上颌窦底内提升术;当种植位点的RBH≤6mm和或斜行上颌窦底应当进行上颌窦底外提升术。然而,随着上颌窦底提升技术的完善与利于早期骨结合的种植体表面处理的改进,临床研究不断扩大其适应症。

Gu等一项前瞻性研究显示在RBH≤4mm的病例中应用上颌窦底内提升在随访5年后可以获得94.6%的种植体存留率;一项多中心临床试验比较RBH≤4mm和>4mm患者的上颌窦底内提升术后种植体的存留率和周围骨吸收量,两组结果无统计学差异。尽管越来越多的研究证实上颌窦底内提升术也可以在严重吸收的上颌后区(RBH≤4mm)获得较好的疗效,但术者均是经验非常丰富的外科医生,因此相对经验不足的医生来说,选择上颌窦底外提升术更为稳妥与安全。

1.2上颌窦解剖结构

黏膜条件:上颌窦黏膜增厚且窦腔有病理性改变可能会增大上颌窦黏膜破裂及上颌窦感染的风险,目前被认为是上颌窦底提升的相对风险因素,但没有证据显示会影响种植修复的成功率。平坦且轻微增厚(2-5mm)的上颌窦黏膜和小的假性囊肿,同时无临床症状,可能并不是手术禁忌症。

颊侧骨壁血管:当上颌窦颊侧骨壁存在动脉时,上颌窦底外提升时需要注意开窗的位置避免损伤到外侧壁的血管,但侧壁的任何截骨都将增加术中及术后出血的风险,若条件允许,选择穿牙槽嵴入路或许更安全。

窦底形态:上颌窦底形态一般分为平面型、凹面型与角度型。斜行窦底(角度型)不适合应用上颌窦底内提升术。骨凿在斜行窦底的较低水平处进入窦腔,而在较高水平仍具有骨阻力,因此存在骨凿尖锐边缘刺穿窦膜的风险;并且较大的窦底角度还可能与骨吸收量相关。部分上颌窦的前部呈狭窄型,即颊腭侧骨壁宽度窄,若通过侧壁开窗获得狭窄上颌窦的充分入路会非常困难,可能需要更大的窗口,即造成的手术创伤也更大。

上颌窦纵隔和棘突:起自上颌窦底的骨突起,经常出现在磨牙区域,通常是上颌窦底内提升术的手术位点,增加了手术的难度和术中黏膜穿孔的可能,可首选上颌窦底外提升术,还可采取“开双窗”等改良技术避开窦底纵隔和棘突。此外还有学者认为双层皮质骨融合(上颌窦底骨和牙槽嵴顶骨)也是上颌窦底内提升术的风险因素之一。

2.手术方案

2.1植骨方案

过去认为上颌窦内提升术同期植骨,不管是联合使用或单独使用植骨材料,比不植骨的术后结果表现更好,且含有自体骨能加速骨形成。近年来回顾不同植骨材料的研究,包括自体骨、异种骨代用品、同种异体骨、合成骨替代物,以及这些材料的几种组合,认为植骨材料的异质性对临床结果无影响,甚至在成骨过程中没有观察到植骨材料的具体益处;同时,组织学研究发现上颌窦黏膜来源的细胞具有成骨潜能。不使用任何植骨材料的窦底黏膜提升可成功诱导窦底新骨形成,关键因素似乎是血块形成和提升术后窦底的稳定。

ITI临床指南建议:如果需要超过3mm的空间来锚固足够长度的种植体,或者希望围绕种植体的根尖均有骨生成,那么建议植入骨移植材料。一项随访10年的前瞻性研究发现不植骨上颌窦底内提升术后的平均窦内骨增量为3mm,主要在第1年形成,并在3年内有一定增加。最近发表的Meta分析显示在3年的随访中,不植骨组的平均窦内骨增量在1.7至4.1mm之间,植骨组在3.17至5.1mm之间,其中两项研究报道植骨组明显更多;另外1项报告两组之间的窦内骨增量相似;Yan等Meta分析结果是不植骨组的窦内骨增量明显低于植骨组。不同的结果可能是由于二维影像的测量方法不够准确,只有一项研究使用CBCT测量窦内骨增量。另一个可能的原因是种植体突出长度的不同,窦内骨增量与种植体突出长度呈正相关,突出的种植体在窦黏膜下方形成的空间可能有助于获得新的骨骼。

2.2不植骨方案

尽管使用移植材料可能会获得更多的窦内骨增量,但是对于种植手术的效果来说并不需要。大部分研究显示,不管是短期或长期随访,使用或不使用植骨材料,上颌窦底内提升术后种植体存留率无统计学差异,整体高于90%。值得注意的是,在严重萎缩的上颌后区的应用不植骨上颌窦底内提升术仍存在争议。Si等4到9年的回顾性研究结果表明在RBH<5mm植入的种植体存留率显著降低,累积生存率为90.6%;Nedir等前瞻性随机对照研究结果表明RBH&le;4mm时,有无植骨的上颌窦底内提升术后结果都是有效的;Gu等随访5年的前瞻性研究RBH&le;4mm的不植骨病例可以实现94.6%的种植体存留率。

此外,研究表明采用不植骨方案能够避免植骨材料进入上颌窦腔内,减少了上颌窦内感染的风险,对患者来说,不仅减少了术后不适,一定程度上还降低了手术时间和手术费用。

3.常见并发症及处理

3.1上颌窦黏膜穿孔

上颌窦黏膜穿孔是最常见的术中并发症,平均发生率为3.8%(范围为0~26%),上颌窦斜底、鼻中隔和根尖穿透上颌窦会增加穿孔的风险。术中一般使用深度尺检查黏膜弹性和采用捏鼻鼓气试验检查黏膜完整性。若发生穿孔较小(<10mm),且骨移植材料可以保留在原位,就是黏膜穿孔修补指征。充分剥离穿孔周围黏膜,尽可能减小黏膜张力,缩小穿孔并将穿孔部位充分抬至窦顶部位,覆盖可吸收胶原膜或双层膜(PRF膜+胶原膜)。对于较大的穿孔,需采用侧壁开窗入路修补。如果在植入骨移植材料之前发生了穿孔,则应中止该手术,并在6-9个月后进行第二次手术。研究认为穿孔似乎并不影响种植体存留率。

3.2术后感染与上颌窦炎

上颌窦黏膜在维持和保护上颌窦正常结构中起关键作用,穿孔使得骨移植材料和上颌窦腔的直接接触,从而容易发生感染和慢性上颌窦炎症,引起植骨材料的吸收。如果上颌窦炎无任何急性感染症状,如出血或溢脓,首选抗生素治疗;当上颌窦慢性感染迁延不愈,必要时外科清创并与耳鼻喉科联合治疗。Chiapasco等提出基于联合鼻内窥镜下手术治疗结合口内入路翻瓣清理植骨术区的方案,被认为是解决并发症和恢复正常鼻窦内稳定的最佳选择。大多数并发症或种植体失败发生在早期,功能性负荷后&le;1年,很少发生在种植体骨结合后。

为了预防并发症的发生,术前准确测量,术中扩孔深度应适当,冲顶力度不可过大,还可采用降低穿孔率的方法,近年来有改良手术器械如盘钻、CASOKIT配合水冲法,改良技术如环形骨块内嵌式窦底提升、充气气囊技术等,研究表明这些方法可减少由于冲顶造成的不适感和上颌窦黏膜穿孔的风险,然而目前仍然缺乏高级别证据证实其临床疗效。

4.短种植体的应用

对于骨高度不足的病例,目前共识认为应用短种植体(&le;8mm)是一种有效的治疗选择,也是上颌窦底提升术可靠的替代方案,联合上颌窦底内提升术的治疗方案还可以减小对窦底黏膜提升高度及剩余牙槽骨高度的要求。随机对照研究表明,短种植体(6mm)方案、上颌窦底内提升术结合8mm或10mm种植体这三种方案术后都表现出成功的骨结合和良好的功能负荷;且短种植体方案治疗速度不仅更快,患者满意度也更高。需要注意的是,有研究表明小于6mm的短种植体与上颌窦底提升术相结合会大大降低种植体存留率;还有学者建议IV类骨应谨慎使用短种植体;大部分研究是随访3年及以下,需要进一步的充分证据和长期研究报告来制定每种治疗方式的具体适应症。

5.总结

综上所述,选择上颌窦底提升术式应根据详细的临床和影像学评估,除了进行种植治疗的常规检查之外,要将上颌窦作为一个独立的检查要素,术前拍摄CBCT评估上颌后区剩余牙槽骨高度和上颌窦的黏膜、骨壁、血管等解剖结构;临床医生应充分了解手术相关的技巧且应具备熟练的种植外科经验,同时考虑患者的意愿和期望,严格选择适应症。

应用上颌窦底内提升术建议选择RBH至少4mm以上的病例;具有适度的RBH和种植体初期稳定性的上颌窦底内提升病例可能不需要骨移植;应考虑发生并发症的风险并预见适当的治疗方法;短种植体是一种有吸引力的治疗选择。未来临床研究可关注RBH与上颌窦底内提升术种植体存留率之间的关系、不植骨上颌窦底内提升术的长期效果、改良手术器械技术的长期临床疗效和短种植体的联合应用等等,采用更为可靠的CBCT三维测量重要指标,开展进一步的高质量、长期随访研究。

来源:黄婉如,柳忠豪.穿牙槽嵴上颌窦底提升术研究进展[J].中国口腔种植学杂志,2020,25(02):90-94.

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