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骨劈开术在种植中的应用

来源:医学综述
2020-02-18 19:52:24
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作者:冷丹,肖旭辉,谢亮焜,昆明医科大学附属口腔医院种植科

常规种植手术要求种植体颊舌侧至少保留1mm的骨量,因此缺牙区骨宽度至少需要5.5mm。而临床上大部分患者由于外伤、拔牙术后处理不当、缺牙时间太长等原因而导致缺牙区水平骨量不足,特别是在前牙美学区域。按照常规种植手术对种植区域骨宽度的要求,常常难以顺利完成种植体的植入。因此,针对水平骨量不足患者如何进行骨增量手术以达到种植条件,成为前牙区种植手术的一个重要的研究内容。国际上有采用骨劈开手术的方法来增加牙槽嵴宽度,即用特殊器械沿牙槽嵴顶矢状劈开嵴顶皮质骨板后将唇侧骨板向唇侧移位后增加水平骨量,完成种植体植入。

近几年的临床研究证明骨劈开术具有骨增量效果明显、创伤小、手术安全有效、不用开辟第二术区等优点,扩大了种植手术适应证。随着种植技术和器械的发展,种植牙已经成为缺牙患者的首选修复方式,针对不同的种植床骨质类型和骨板形态等,骨劈开技术不断更新发展,种植成功率也不断提高。现对骨劈开术在牙种植中的适应证、工具、术式、并发症等进行综述。

1.骨劈开适应证的选择

目前临床上常用的骨增量手术有引导骨组织再生术(guidedboneregeneration,GBR)、块状骨移植、牵张成骨术、上颌窦提升术、骨挤压术、骨劈开术等,每种手术方式各有利弊。骨劈开术是一种增加牙槽嵴宽度的水平骨增量技术,要求缺牙区骨质为Ⅲ~Ⅳ类骨,患者无种植手术的局部和全身禁忌证,缺牙区垂直骨高度足够,水平骨宽度不足。骨劈开技术的理论基础是建立在皮质骨的弹性特征上,因此相对于下颌骨来说,上颌骨劈开效果更加理想,易形成具有代表性的青枝骨折。下颌骨皮质骨较厚、较硬,当骨质为Ⅰ~Ⅱ类骨时,骨组织的弹性较差,可采用二次骨劈开术,维持唇颊侧骨板的血供,利于形成骨结合。

2.骨劈开工具的发展

1986年Tatum首次用锤击骨挤压器扩张宽度不足的上前牙牙槽嵴。在此基础上,1992年Simion等用锥形骨凿将牙槽嵴宽度不足但高度足够的患者牙槽嵴纵向劈开后,在骨块蒂部形成青枝骨折,即刻植入植体,膨胀聚四氟乙烯膜覆盖植体及缺损处,术后骨结合形成良好。骨劈开技术开始进入临床,成为解决牙槽嵴宽度不足的一种方法。早期的工具包括摆动锯、涡轮手机、微锯、骨凿、钻头等,这些工具能有效截骨,但是可能损伤软组织,产生的高温可导致骨坏死,影响骨再生。

2000年Vercellotti报道了应用超声骨刀扩展宽度不足牙槽嵴后行种植手术的成功病例。随后超声骨刀以其术中术后出血少,振动幅度肉眼难以察觉,只破坏特定硬度的硬组织,而不破坏黏膜、血管、神经等软组织,视野清晰,操作舒适,可以有效缩短治疗周期等优势,开始广泛应用于骨劈开手术中。

Agrawal等和Matys等也证明超声骨刀、Er:YAG激光(200mJ和400mJ)(约0.05cal和0.1cal)和手术锯在骨劈开手术中是有用且安全的工具。

3.骨劈开手术的术式选择

3.1翻瓣

Jensen等发现采用不同的翻瓣方式,术后边缘骨吸收情况有一定的差异,其中全厚瓣因造成一定程度的骨吸收进而导致软组织退缩,而采用保留牙间乳头的手术切口设计可以保存种植义齿与邻牙的龈乳头形态,但要求术区缺牙间隙较大。半厚瓣可以维持颊侧骨板的血供,但对于牙槽嵴骨宽度不足患者,特别是薄龈型患者采用半厚瓣,术后术区软组织太薄导致术区骨板暴露风险增加,而全厚瓣术中软组织出血较半厚瓣少,术中视野也较半厚瓣清晰,骨板暴露风险较半厚瓣小。Simion等认为颊侧骨板分离后与LefortⅠ型骨折患者血管再生相似,而且Coatoam和Mariotti发现采用半厚瓣,唇侧骨板还是会发生部分吸收。目前对于初学者建议采用全厚瓣,保持术中视野清晰。

3.2截骨线

通常截骨线在嵴顶的长度应大于计划植入种植体的直径,垂直截骨线与邻牙至少保持2mm距离,以保证邻牙不受损伤,截骨的深度应比最终植体长度短3mm。Suh等建议在皮质骨足够条件下,在两条垂直截骨线根方骨板处做一横向切口,可使唇颊侧骨板更易唇颊向移位。也有人认为在两个垂直切口中间做第三个垂直切口,可以增加唇颊侧骨板的扩张能力。

刘守超采用改良骨劈开术,在嵴顶做H型切口,使用来复锯在唇颊侧的近远中也做骨切口,但唇腭侧不做骨膜剥离,唇侧骨板唇侧移位达到青枝骨折,同期植入植体,获得良好的初期稳定性,颊侧吸收较少,美学效果好,但术后观察时间仅1年,有待进一步观察研究。鲍济波等报道在上前牙明显骨凹陷处采用微创骨劈开,即在牙槽嵴顶下3~5mm做U型骨切口,延伸至骨凹陷根方的基骨,唇侧带蒂骨形成青枝骨折,视情况决定同期或延期经嵴顶植入种植体,术后观察6个月,骨宽度增加明显,微创骨劈开扩大了骨劈开术的适应证。

许辉等报道只采用牙槽嵴顶横切口,利用牙槽骨黏弹性特征,不做纵向骨切口,同心轴旋转扩张渐进劈开同期植入种植体,最大限度保存患者自体牙槽骨,临床效果理想。2年内成功率为100%,无明显术后并发症,唇侧骨板厚度无明显变化。在临床工作中,牙槽嵴顶骨劈开线中线偏腭侧1mm处,可以保证唇侧骨板厚度,利于唇侧骨板稳定。可有效避免唇侧骨板的过多吸收,降低美学风险。近来国际上有报道采用一种新型的U型改良骨劈开技术,即水平截骨线在冠方或根方最凹处,再做两侧纵切口抬起唇侧骨板,形成青枝骨折,为植体提供空间,使成骨环境更为稳定。以上这些研究说明截骨线的最佳位置仍在探索中。

3.3植骨

骨劈开后唇颊侧骨板吸收问题一直都是关注的焦点。最初学者骨劈开后直接植入植体,不再植骨,后来很多研究都采用骨劈开联合GBR术,表明骨劈开间隙植骨能降低皮质骨坏死风险,也有上颌后牙区骨宽度和骨高度不足的病例,劈开后间隙植入自体骨块,且中间自体骨块高于周边牙槽骨,获得了骨宽度和骨高度的增加,恢复正确的颌间关系,冠根比例协调,采用自体骨、同种异体骨和羟基磷灰石类植骨材料植入劈开间隙,术后愈合类型类似骨折修复。但如果不考虑边缘骨吸收问题,则不存在植骨的必要性。

Bassetti等也认为间隙是否植骨与最终是否成功无关。植骨后有学者使用可吸收生物膜,也有学者使用不可吸收材料,如钛网等,不可吸收材料对于骨量的维持效果更好,但是感染等并发症的发生率增高。

3.4种植时机

3.4.1骨劈开同期植入

水平骨宽度不足,但不存在垂直向骨缺损,骨高度足够,骨宽度至少3.5mm,且至少存在1mm的松质骨,劈开后唇侧骨厚度至少1mm,种植体植入后能达到良好的初期稳定性,骨宽度<2mm时不推荐使用骨劈开同期植入术式。很多学者都相继报道了骨劈开同期植入种植体,即手术劈开牙槽嵴顶后唇颊侧骨板唇颊侧移位,形成劈开间隙后在间隙内级差预备种植窝,植入种植体。优点是可以大大缩短手术时间,不需要获取自体骨,成功率高,Langer等对21例患者36个位点行骨劈开同期植入37枚植体,平均随访4年,种植体负载后存留率100%。缺点是同期植入种植体轴向不好控制,易向唇颊侧倾斜,与目前以修复为导向的种植的理念不符。

3.4.2骨劈开延期植入

近年来随着口腔种植技术的发展,和以修复为导向的种植技术的理念的普及,患者骨高度、宽度,软组织量,植体植入位点、方向、深度等因素都会影响后期修复效果,骨劈开同期植入种植体存在唇侧骨板吸收率高、种植体方向不理想、长期美学效果不确定等问题也开始引起重视。目前临床上很多医师采取骨劈开后于劈开间隙及倒凹区植入人工骨粉,待6个月后再行种植Ⅰ期手术,因唇侧骨板的存在成骨效果好,将狭窄牙槽嵴高难度种植手术变为常规种植手术。

3.4.3二次骨劈开

对于骨质较硬、骨皮质较厚、存在有少量松质骨的高度足够的狭窄牙槽嵴患者,2008年Elian等提出二次骨劈开术,即第一次手术仅仅切断骨皮质,4~6周后骨线尚未愈合时再次劈开,此术式为唇侧骨膜附着提供时间,可以维持唇侧骨板血供,显著提高治疗效果和手术成功率。很多学者采用了此技术,术后效果满意。

4.骨劈开术后的效果

国外许多学者相继报道了骨劈开的术后效果,存活率达到98%~100%。Shaik等用骨劈开同期植入10枚种植体,结果表明骨劈开技术是成功的,因此在牙槽嵴萎缩的情况下,使用骨劈开技术能使手术操作简便,减少治疗周期;Altiparmak等比较了28例骨劈开术和块状骨移植的术后效果,同样得出骨劈开术可以缩短治疗周期,减少术后肿胀疼痛,不需要开辟第二术区,减少治疗费用,减轻患者痛苦。

相比而言,GBR存在严重的术后骨粉暴露感染风险,支撑成骨空间的能力不足和生物膜移位时形成骨再吸收风险;块状骨移植需要增加第二术区和延长治疗时间,并且移植骨需与受区的骨吸收率一致;单纯骨挤压术骨坏死发生率高。这些术式都有一定的限制性和不能确定性,而骨劈开术可以大幅度减少患者的治疗费用,不需要增加第二术区,尽可能较多地保存了颊侧骨板厚度,术后骨坏死风险相对降低。

近年来随着口腔锥形束计算机断层扫描的应用,唇舌侧骨板的改变得以观察,很多学者开始关注唇舌侧骨板吸收问题。Bassetti等通过实验得出在术后第一年唇颊侧水平骨吸收明显,水平GBR可以帮助保持唇颊骨高度和宽度。前牙区唇侧骨板厚度对种植体美学长期稳定性十分重要,唇侧骨板至少1mm以上唇颊侧骨板吸收风险较小,陈广华等提出唇颊侧骨壁厚度应大于1.5mm并保持基骨形态的完整性,Spray等发现种植体唇颊侧骨板厚度需至少达到1.8mm才能减少唇颊侧骨吸收,Grunder等则通过研究发现种植体唇侧骨板不足2mm时,出现牙槽骨吸收导致的牙龈退缩概率增加。

总之,骨劈开同期植入种植体可以缩短手术时间,减少手术次数和减轻患者痛苦,但是缺牙区在下颌骨,种植体初期稳定性不好,种植体轴向不佳时骨劈开同期植入种植体增加了唇侧骨板骨折风险。二次骨劈开技术和延期骨劈开技术可以保证植入种植体的轴向,减少皮质骨吸收,第二次手术植入种植体时可以在直视下评估骨增量的效果,但同时也会伴有治疗周期的延长和手术并发症的增加。关于骨劈开术修复后的软组织效果少有报道。

5.骨劈开并发症

骨劈开最严重的术中并发症是唇侧骨板的折断或穿孔,可以术中即刻复位唇侧骨块行GBR,6~9个月后延期种植;或者直接用骨粉覆盖暴露的植体表面。骨劈开术后出血、疼痛、肿胀等为常见术后并发症,切口裂开,其他骨增量手术亦不能避免,有报道提到术后并发下唇和下颌骨麻木,平均持续3~14d后恢复。在前牙区,骨劈开技术容易并发种植体唇侧骨板吸收,造成种植体长期美学效果不确定。但同时美学区种植同期应用异种骨行GBR后,随着牙槽嵴倒凹增大,术后愈合期内唇侧骨板吸收越少,随着牙槽嵴宽度的减少,唇侧骨板骨折风险增加。传统骨劈开术相较于超声骨刀骨劈开损伤神经血管的风险增大。另一个术后并发症为边缘骨吸收,因为术中骨板被器械劈开为唇侧和腭侧两部分,一块骨板分成两部分,使薄的骨板被分成唇腭侧两部分后更薄,另外术中手术器械对牙槽骨造成的骨创伤,也使得术后边缘骨吸收风险增加。

6.展望

骨劈开对于牙槽嵴狭窄患者是一种可靠、安全、有效的骨增量技术,植入种植体后能形成良好的骨结合,种植区软组织愈合良好,临床效果满意。未来的研究方向应该向精确性、美观性和长期稳定性等方向发展。骨劈开种植体的成功率已得到保证的条件下,发现唇侧骨板吸收造成的唇侧骨凹陷,使术后根方丰满度严重受损,轮廓美学怎样进一步得到提升是今后努力的方向。牙龈生物型与手术术式的选择是否存在一定联系有待进一步研究。种植体长轴方向的理想程度与骨劈开同期植入或延期植入的相关性也有待进一步观察及研究。近几年提出的骨生长因子,可减少骨增量手术并发症,减少成骨时间,增加成骨,生长因子载体研究可以促进骨生长因子在骨增量术中的进一步应用,辅助减少骨劈开术后骨吸收问题。

来源:冷丹,肖旭辉,谢亮焜.骨劈开术在种植中的应用[J].医学综述,2019,25(12):2377-2381.

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